外2科来稿
胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性和慢性两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛。
最近有人咨询胆囊炎的相关话题，我院肝胆外科（外2科）以最近的两例病例分析作答。
问：急性胆囊炎，该不该着急做手术？
我们先了解什么是急性胆囊炎？胆囊结石嵌顿怎么办？
病例一
患者，万某某，34岁，女性。因 “右上腹疼痛不适10小时余”入院，右上腹呈持续性绞痛，疼痛剧烈难以，向后背部放射，并伴有呕吐，呕吐物为绿色胆汁样液体，精神饮食睡眠较差。
入院专科查体：生命体征平稳，腹软，右上腹及剑突下压痛（+），移动性浊音（—）Murphy征（+）。于2023.3.27来我院急诊行全腹部CT：胆囊多发结石，胆囊炎。入院后辅助检查：血常规提示中性粒细胞百分比：87.0%，腹部常规彩超提示：胆囊体积增大（11.6*4.3cm）5-8cm，3-5cm，胆囊底部见4.0cm强回声，胆囊颈部见2.6强回声。结合病史、症状、体征及辅检初步诊断为：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2、胆囊结石颈部嵌顿。
CT显示：
血常规提示：
彩超提示：
主治医师刘国志立即与张亚非主任商讨患者治疗方案。
张主任表示患者正处在胆囊结石伴胆囊炎急性发作期，应积极争取24小时内行手术治疗，急性期胆囊壁水肿明显，解剖层次清楚，且急性期胆囊周围粘连少，即使粘连，往往不致密，容易松解，避免进入亚急性期。早期手术患者麻醉时间短、手术创伤小、术后恢复更快，第二天即可下床活动，开始进食，减轻患者痛苦及经济负担。
遂立即行手术治疗。
术中探查：胆囊体积增大（约14×4.0cm），胆囊水肿，胆囊腔内压力增高，胆囊颈部可见结石嵌顿，胆囊底部呈暗紫色改变，与周围组织稍有粘连，穿刺减压后钝性分离胆囊三角；
图片可见胆囊重度水肿：
3、分离胆囊管及胆囊动脉，结扎可靠，肝面胆囊床上组织间隙逐步分离胆囊、切除胆囊。
4、检查无出血，无胆痿，取出胆囊及结石。
术中麻醉效果好，手术经过顺利。留置硅胶引流管于温室孔。
术后处理措施：1、禁食水、卧床休息；2、抗感染、护胃及对症支持治疗；3、持续心电监护氧气吸入。
术后注意观察事项：1.腹痛情况、温氏孔引流、切口渗血情况；2.生命体征变化；
次日，张主任就此患者进行了科内病例讨论，院领导参与。
病例二
患者，谭某某，女性，63岁。因“右上腹疼痛3天”入院；右上腹持续绞痛，疼痛剧烈，向后背部放射，伴呕吐不适，急诊行腹部常规彩超提示：胆囊结石（颈部嵌顿可能，胆囊肿大，胆囊壁厚）。血常规提示：WBC:38.68*10^9/L,中性粒细胞百分比：92.8%，CRP：189.54mg/L，入院诊断考虑：1、胆囊结石伴急性胆囊炎 2、胆囊颈部结石嵌顿，因患者疼痛超过72小时，急性胆囊炎已进入亚急性期，且胆囊结石颈部嵌顿，遂立即行经皮经肝胆囊穿刺引流术。（图）
术后1周胆囊引流情况：引流出黄色清亮胆汁（图）
术后2周复查感染指标正常（白细胞及CRP均正常值范围内），患者达到出院标准。
为表达谢意，送上了本文开头的锦旗！
张主任表示：根据2022版最新诊疗指南提示：
（一）胆囊结石手术指征
对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为其治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等
（二）手术时机
符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。
（三）治疗方式
1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式
2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。其中PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证。
（四）术后护理
1.术后禁食水，肠道通畅后清淡饮食.循序渐进少食多餐，且注重高蛋白低脂易消化饮食。
2.观察是否存在发热、腹胀、黄疸，警惕肠梗阻及胆汁淤积情况出现。
3.急性胆囊炎手术患者术后需留置T型引流管，保持正确引流及导管通畅。
4.伤口护理 对于腹腔镜手术而言，应于术后2~3天对切口进行换药，观察是否存在渗液，保证切口周围干燥、清洁。
5. 活动指导：术后早期下床活动，促进肠蠕动，保持肠道通畅。
6.胆囊炎作为我国常见的疾病，主要在于防大于治
1）饮食忌辛忌油，少食多餐、营养均衡、定时定量. 多维生素低脂低胆固醇。
2）坚持每日有氧运动 。
3）不要熬夜，应保证每日睡眠充足。
希望大家平时都能尽量按时吃饭、按时睡觉、多喝水、多吃蔬菜水果五谷杂粮，适当吃鱼肉，少吃高脂肪，少喝酒，坚持有氧运动，保持愉悦心情，保护好我们的胆囊，以免被摘掉！
肝胆相照，多好！
谭玉兰
2023-04-02 20:00:13
巴东县第二人民医院 0
